A OBRIGATORIEDADE DA COBERTURA DO SERVIÇO DE “HOME CARE” NOS PLANOS DE SAÚDE

De alguns anos para cá, o número de processos contra as operadoras de planos de saúde vem aumentando muito.

Para tentar combater os excessos, o Tribunal de Justiça de São Paulo, publicou uma súmula contra as empresas de saúde, afim de tentar garantir mais segurança para os consumidores desse tipo de serviço.

Um dos problemas mais discutidos nessa relação (usuário – operadoras), é a obrigatoriedade da cobertura do serviço de “Home Care”.

A súmula 90 do TJ/SP, foi editada para encerrar essa discussão, vejamos:

Súmula 90 - Havendo expressa indicação médica para a utilização dos serviços de “home care”, revela-se abusiva a cláusula de exclusão inserida na avença, que não pode prevalecer.

Se o médico indicar como recomendável à saúde e à qualidade de vida do conveniado doente o tratamento no sistema de home care (tratamento em casa), a empresa de saúde é obrigada a atender à solicitação.

Dessa forma, a Súmula 90 do TJ-SP baniu a cláusula do contrato de plano de saúde que exclui home care por considerá-la abusiva.

Mesmo não havendo previsão em contrato, as empresas de planos e seguros de saúde são obrigadas a pagar pelo sistema de home care para o usuário que precisar.

Apesar de não ter o efeito vinculante como as súmulas do STF, dificilmente um juiz, julga contrário as súmulas editadas pelo TJ, com isso, muitos abusos cometidos pelas operadoras de planos de saúde, estão sendo evitados.

O consumidor tem no judiciário, um ótimo aliado contra as empresas de saúde que lucram cada vez mais, e respeitam os usuários cada vez menos.

Dr. Rodrigo Zveibel Gonçalves

SÉRIE - PLANO DE SAÚDE

SÚMULAS DO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DE SÃO PAULO – TJSP 

                 Algumas das práticas mais abusivas das operadoras de planos de saúde, tiveram seu entenimento pacificado no estado de São Paulo pelo Tribunal de Justiça.

          Toda semana explanarei comentários a respeito de cada uma das 15 súmulas aprovadas que regulamentam as relações entre usuários e planos de saúde.

                         

Súmula 90: Havendo expressa indicação médica para a utilização dos serviços de home care, revela-se abusiva a cláusula de exclusão inserida na avença, que não pode prevalecer.

Súmula 91: Ainda que a avença tenha sido firmada antes de sua vigência, é descabido, nos termos do art. 15, § 3º, do Estatuto do Idoso, o reajuste da mensalidade de plano de saúde por mudança de faixa etária.

Súmula 92: É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita o tempo de internação do segurado ou usuário

Súmula 93: A implantação de stent é ato inerente à cirurgia cardíaca/vascular, sendo abusiva a negativa de sua cobertura, ainda que o contrato seja anterior à Lei n. 9.655/98.

Súmula 94: A falta de pagamento da mensalidade não opera, per si, a pronta rescisão unilateral do contrato de plano ou seguro saúde, exigindo-se a prévia notificação do devedor com prazo mínimo de dez dias, para purga da mora.

Súmula 95: Havendo expressa indicação médica, não prevalece a negativa de cobertura de custeio ou fornecimento de medicamentos associados a tratamento quimioterápico.

Súmula 96: Havendo expressa indicação médica de exames associados a enfermidade coberta pelo contrato, não prevalece a negativa de cobertura do procedimento.

Súmula 97: Não pode ser considerada simplesmente estética a cirurgia plástica complementar de tratamento de obesidade mórbida, havendo indicação médica.

Súmula 99: Não havendo, na área do contrato de plano de saúde, atendimento especializado que o caso requer, e existindo urgência, há responsabilidade solidária no atendimento ao conveniado entre as cooperativas de trabalho médico da mesma operadora, ainda que situadas em bases geográficas distintas.

Súmula 100: O contrato de plano/seguro saúde submete-se aos ditames do Código de Defesa do Consumidor e da Lei n. 9.656/98 ainda que a avença tenha sido celebrada antes da vigência desses diplomas legais.

Súmula 101: O beneficiário do plano de saúde tem legitimidade para acionar diretamente a operadora mesmo que a contratação tenha sido firmada por seu empregador ou associação de classe.

Súmula 102: Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.

Súmula 103: É abusiva a negativa de cobertura em atendimento de urgência e/ou emergência a pretexto de que está em curso período de carência que não seja o prazo de 24 horas estabelecido na Lei n. 9.656/98.

Súmula 104: A continuidade do exercício laboral após a aposentadoria do beneficiário do seguro saúde coletivo não afasta a aplicação do art. 31 da Lei n. 9.656/98.

Súmula 105: Não prevalece a negativa de cobertura às doenças e às lesões preexistentes se, à época da contratação de plano de saúde, não se exigiu prévio exame médico admissional.

Dr. Rodrigo Zveibel Gonçalves

OS AUMENTOS ABUSIVOS NAS MENSALIDADES DOS PLANOS DE SAÚDE EM RAZÃO DA IDADE

Os aumentos nas mensalidades dos planos de saúde, em razão da idade do consumidor estão cada vez mais abusivos. As operadoras de planos, não respeitam as leis, nem mesmo as regulamentações estipuladas pela ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar). Mas o que o consumidor não sabe, é que ele pode exigir os seus direitos.

A população que utiliza seguro e plano de saúde está sofrendo cada vez mais com os abusos cometidos pelas operadas. O problema se agrava ainda mais quais a idade avança e as seguradoras passam a fazer aumentos abusivos e ilegais nas mensalidade.

O Estatuto do Idoso, que começou a vigorar em 2004, diz que a partir dos 60 anos os consumidores são protegidos de qualquer aumento no valor da mensalidade. Diante dessa proibição, os planos começaram impor aos seus usuários um reajuste ainda mais pesado ao completar 59 anos, usando o argumento de que não estão infringindo a legislação, tentando assim justificar o aumento excessivo nessa faixa etária.

Ao fazerem isso,as operadoras de planos estão, sobretudo, fraudando o Estatuto do Idoso que tem por objetivo evitar o aumento excessivo aos consumidores com idade avançada e impedir que sejam lesados e muitas vezes “expulsos”, por não terem mais condições de pagar mensalidades tão caras. E o problema acontece justamente em um momento onde, com o avanço da idade, os problemas de saúde aumentam e consequentemente a utilização do plano de saúde se torna mais frequente.

Muito embora, tecnicamente, as operadoras não estejam infringindo a lei, elas causam um efeito maléfico aos consumidores, que se veem acuados com a situação. Muitas vezes os aumentos são superiores a 70% do reajuste permitido.

A lei permite que as operadoras de planos de saúde realizem o reajuste da mensalidade uma vez ao ano, sempre respeitando os índices determinados pela ANS.

Passa-se a existir um abuso dos clientes, que contribuem durante toda a vida e, no momento em que mais precisam, ficam à mercê dos abusos cometidos, uma vez que nessa altura da vida muitos consumidores sobrevivem apenas com o que recebem de aposentadoria.

Diante dessa situação, resta ao consumidor lesado recorrer ao Judiciário para reverter os reajustes, e em alguns casos conseguir a devolução em dobro dos valores das mensalidades pagas a mais, do que realmente o devido.

Os direitos dos usuários de plano de saúde, vão muito além do que se imagina. As operadoras comentem um crime contra o consumidor e a este, resta estar preparado e informado para se defender.

Dr. Rodrigo Zveibel Gonçalves

Pós Graduando em Direito Civil e Processo Civil